シナプス会議

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  • Ca拮抗薬

    Ca拮抗薬

    ■長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬

    ●機序

    電位依存性Caチャネルには以下の種類がある：

    L型チャネル

    • 局在：血管平滑筋（末梢血管、脳血管、冠動脈、腎動脈）、洞結節、房室結節
    • 作用：
      • 血管平滑筋のL型チャネル阻害 → 血管弛緩 → 末梢血管抵抗↓ → 血圧低下
      • 反射性頻脈による心拍数↑
        ※ジヒドロピリジン系はL型選択性が高く、心筋への直接作用が少ないため反射性頻脈が起こりやすい
      • 洞結節・房室結節での阻害 → 心拍数↓（HR低下）

    T型チャネル

    • 局在：洞結節、腎臓の輸入・輸出細動脈、副腎皮質
    • 作用：
      • 洞結節での遮断 → HR低下
      • 腎細動脈の拡張 → 糸球体内圧↓ → 尿蛋白減少 → 腎保護作用
      • 副腎皮質での遮断 → アルドステロン分泌抑制 → 心腎系への負荷軽減

    N型チャネル

    • 局在：交感神経終末、腎臓の輸出細動脈
    • 作用：
      • 交感神経終末での遮断 → HR↓、BP↓
        ※反射性頻脈が起こりにくい
      • 腎細動脈の拡張 → 糸球体内圧↓ → 尿蛋白減少 → 腎保護作用

    ●各薬剤の特徴

    アムロジピン

    • 作用発現は緩徐かつ持続的
    • 血管選択性が高い
    • 洞結節などへの作用は弱く、HR低下は起こりにくい

    シルニジピン

    • L型抑制：アムロジピンと同様
    • N型抑制：交感神経抑制 → ストレス時の昇圧を防ぐ
    • 末梢血管・脳血管への選択性が高い

    ニカルジピン（まんべんなく作用）

    <作用>

    • 末梢血管拡張 → 血圧降下
    • 脳血管拡張 → 脳血流↑ → 脳虚血予防に有用
    • 冠血流↑ → 心筋酸素供給↑ → 虚血性心疾患の補助に有用
    • 反射性頻脈による心拍数↑
    • 後負荷↓ → 心拍出量↑
    • 冠血流↑・後負荷↓ → 心筋保護作用
    • 腎血流↑ → Na排泄↑ → 軽度の利尿作用
    • 血管拡張によるせん断応力↓ → NO・PGI₂産生↑ → 血小板活性化抑制

    <使い方>

    • 5A, 50mL(0.1γ=0.6ml/h)組成
      *50kg換算
    投与速度薬効
    0.2-2r冠動脈拡張
    0.6r-0.8r静脈拡張(前負荷軽減)
    3-10r動脈拡張(後負荷軽減)

    ニフェジピン（アダラート）

    • 血管拡張作用が最強 → 高血圧に有用
    • 反射性頻脈をきたしやすく心負荷↑のリスク → 徐放剤が主流

    ベニジピン

    • 血管平滑筋選択性：心筋よりも血管への作用が強く、降圧効果が高い
    • 腎臓選択性：T型遮断 → 腎血流改善・尿蛋白減少
    • 交感神経抑制：N型遮断 → ストレス性高血圧にも有効
    • 冠攣縮性狭心症に有効 → 冠動脈の攣縮抑制 → 予後改善効果あり

    ●非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬

    ジルチアゼム（ヘルベッサー）

    <作用>

    • 全身抵抗血管に対する血管拡張が強い
    • 上室性頻脈性不整脈抑制作用
    • 冠血管拡張作用 → 心筋虚血に有効
    • 心筋保護作用あり

    <使い方>

    • 2V+生食/5%ブドウ糖液50mL(1r=1.5L/h)
      *50kg換算
    投与速度薬効
    0.3-1rspasm予防
    1-5rrate control
    5-15r降圧

    ベラパミル（ワソラン）

    • フェニルアルキルアミル系：心臓選択性が高く、細動脈選択性が弱い
    • PVC、PAF、AFLなどの頻脈性不整脈に適応
    • 徐脈化によるHRコントロール
    • 冠動脈攣縮にも有効
    • ジルチアゼムよりさらに心臓選択性が高く、降圧作用はほぼなくHR↓が主作用

    ■参考文献

    1. 徳山医師会病院 薬剤部. カルシウム拮抗薬の特徴と使い分け.
      http://hospital.tokuyamaishikai.com/wp-content/uploads/2021/11/131e5ace18d4079a3f491b46f5fb63bf.pdf
    2. 山口, 直人. Ca拮抗薬の薬理と臨床応用. 日本臨床麻酔学会誌, 73(1), 12–18.
      https://www.jstage.jst.go.jp/article/numa/73/1/73_12/_pdf
    3. 循環器薬剤研究会. 循環器薬剤ハンドアウト 第3回.
      https://www.eonet.ne.jp/~jyunkankiyakuzai/handout/3.pdf
    4. 東京医科大学八王子医療センター 救命救急センター. 循環作動薬などのγ投与表.
      https://qq8oji.com/pg-report/973
  • 医療用針について

    医療用針について

    【目次】
    ・種類
    ・注射針(ステンレス製)
    ・翼状針
    ・血管留置針
    ・カテラン針
    ・硬膜外麻酔針
    ・スパイナル針
    ・ポート針

    【種類】

    種類特徴/構造主な用途
    注射針
    (ステンレス製)    		一般的なディスポ針
    長さや太さが多様    		静脈注射、筋肉注射、皮下注射など
    翼状針翼状の持ち手付き。静脈採血、点滴
    血管留置針プラスチック製カテーテル付き点滴、Aライン
    カテラン針長めの金属針
    70mm前後    		深部注射や神経ブロック
    硬膜外麻酔針適度なコシと鋭利な刃先を持つ硬膜外麻酔
    スパイナル針刃先が工夫された穿刺用針脊髄くも膜下腔への麻酔、髄液検査
    ポート針
    (ヒューバー針)    		先端が加工されCVポートを傷つけないように設計CVポートに留置

    【注射針(ステンレス製)】

    <使用目的>
    ・動静脈からの採血や薬剤をアンプルやバイアルから吸引、薬剤の注入など幅広い範囲での使用


    ・一般的には直針といわれるもの
    ・シリンジと接続して使用する

    <種類>
    注射針のカラーは針の外径(ゲージ)を識別するためにISO規格で統一されている
    *注意:注射針と末梢血管留置針では色が違う!!

    ゲージ(G)色用途
    18Gピンク輸血
    21G深緑RB:筋肉内注射
    SB:静脈内注射
    22G黒皮下注射、筋肉内注射、静脈内注射
    23G青皮下注射
    26G茶皮内注射

    <知識>
    ・痛みを軽減させるために刃先に潤滑剤としてシリコン油が塗布されている
    ・針先の加工で違いがある
    　・RB(レギュラーベベル):針先の角度を12度ほどと鋭くした設計。皮下注射に特に用いられる
    　・SB(ショートベベル):針先を18度とやや急勾配で抵抗が大きく切れ味が鈍くしている。それにより血管を過度に傷つける可能性を減らす。

    【翼状針】

    <使用目的>
    ・もともとは新生児用の輸液路として頭皮静脈から薬剤を注入する目的で作られた。
    ・針を固定しやすく静脈点滴や採血、在宅自己注射に使用される。

    <知識>
    ・色は注射針と同じ
    ・一個約20円と注射針(約8円)+シリンジ(約8円)よりやや高価

    【静脈留置針】

    <使用目的>
    ・末梢静脈路留置
    ・中心静脈カテーテルのイントロデューサ
    ・末梢動脈路(Aライン)留置

    <知識>
    ・内針とカテーテルから作られている。
    ・穿刺力が強いほど痛みがつよく、静脈炎のリスクになる
    　穿刺力:針の太さや
    ・安全機構付きが今は主流
    　→あらかじめ使い方を把握しておくこと
    　　*メーカーによって仕様が異なる
    ・逆流防止弁:内筒を抜いても血液が外筒の外に漏れない
    　*シリンジを押し込めば吸引もできる

    引用:神戸大学医学部附属病院 ICT部門. 『安全マニュアル 第1版』.
    https://www.hosp.kobe-u.ac.jp/ict/PDF/anzenmanual/1super.pdf（2025年10月19日アクセス）
    ・値段は150円-500円と幅がある
    　*逆流防止弁や安全機構の有無など
    ・ゲージによって色が分けられている
    *注射針と色が違うので注意!!

    ゲージカテーテル外径色
    16G1.7mm灰色
    18G1.3mm深緑
    20G1.1mmピンク
    22G0.9mm濃紺
    24G0.7mm黄色

    <失敗する原因2選>
    ・深く針を入れすぎてしまい、内針が血管の前後壁を突き破ってしまった。
    　→数mm単位で静脈留置針を戻し、再び逆血が得られたところでカテーテルを進める

    ・血液の逆流はあるもののカテーテルを血管内へ留置できない
    　内針とカテーテルとの距離を考慮できていない
    　→逆血を得られてから数mm先進させる必要がある
    　*無理に押し込むとカテーテルが血管外で留置される可能性があるためしない。

    【カテラン針】

    <使用目的>
    ・膝蓋腔や肋膜からの採液、膝関節/肘関節への造影剤の注入
    ・体内深部への穿刺や注射

    <構造>
    ・注射針の針の長さ(25mm-32mm)より長いもの(60mmと70mm)

    【硬膜外麻酔針】

    <使用目的>
    ・外科用穿刺針(主に硬膜外麻酔で行います)

    <使い方>
    ・穿刺部を決まる
    　・上腹部手術:Th7/8付近(術野で調整)
    　・下腹部手術:Th8-11(術野で調整)
    　・下肢や無痛分娩L2-5付近
    ・硬膜外針の刃面を患者の頭部に向けて、皮膚から垂直に刺します。
    ・針を進めていくと、黄色靭帯を越える際に抵抗感が増し、その後に抵抗感が消失するポイントで、硬膜外腔に達したことを確認します。
    ・カテーテルを硬膜外針に通して硬膜外腔へ挿入します。
    ・針が正しい位置にあるか、シリンジの抵抗の変化やテストドーズ（少量の薬剤を注入して、くも膜下腔に誤って入っていないか確認する方法）などで確認します。
    ・カテーテルを挿入し終えたら、硬膜外針だけを慎重に抜去します。
    ・カテーテルを皮膚にテープで固定し、感染予防のためにフィルムドレッシング材で保護します。

    <禁忌>
    ・頭蓋内圧亢進→脳幹ヘルニアを起こす可能性がある
    ・協力が得られない場合:正確な穿刺ができない
    相対的禁忌
    ・既存に神経/筋疾患, 糖尿病性末梢神経障害などで下肢に後遺症がある場合:神経損傷に気が付けない
    ・出血傾向

    <合併症>
    ・硬膜外血腫
    ・硬膜外膿瘍
    ・神経障害

    【スパイナル針】

    <使用目的>
    ・脊髄くも膜下麻酔
    ・ルンバール(髄液検査)
    ・髄内薬剤投与

    <使い方>
    ルンバールの手技。

    <基礎知識>
    ・1本200円弱
    ・ヒューバーポイント:先端部が減径加工しており、硬膜損傷を最小限にしている

    【ポート針】

    <使用目的>
    ・CVポートに留置する

    <特徴>
    ・一個40円ほど
    ・針先が特殊加工:先端が側面に来るように少し折り曲げてある
    →セプタム(ポートのゴムの部分)を普通の針では内腔で削ってしまう
    　ヒューバー針は側面に内腔があるためセプタムを削らない
    →CVポートを長期間使用できる/薬剤が漏れることがない


    ケモサポート.jp. ヒューバー針について. https://chemo-support.jp/medical-apparatus/huber-needle.html（2025年10月19日アクセス）

  • 血液検査

    血液検査

    🩸採血の基本

    血液検査は基本中の基本。ですが、今までペンしか握っていなかった研修医になりたての人にとっては人に侵襲を与える最初の難関ですね。
    手順や注意点などしっかり知識を身に着けて自信をもってやりましょう。

    目次

    1. 採血の目的と種類
    2. 必要な準備物
    3. 採血の手順（静脈採血）
    4. 基礎知識
    5. よくある失敗と対処法
    6. 安全管理と感染対策
    7. 想定外の対応について

    1. 採血の目的と種類

    採血は診断・治療方針の決定に不可欠な検査です。目的に応じて以下のような種類があります。

    • 静脈採血：最も一般的。血液検査全般に使用。
    • 動脈採血：血液ガス分析などに使用。穿刺難度が高く注意が必要。
    • 毛細血管採血：新生児や糖尿病患者の血糖測定などに使用。

    2. 必要な準備物

    • 手袋, アルコール綿, 駆血帯
    • 採血針(翼状針/直針), 真空採血管,ラベル
    項目翼状針直針
    構造羽根状のウィング付き。柔軟なチューブで接続されており、保持しやすい。針とホルダーが一体化した直線構造。
    穿刺成功率高い
    （特に細い血管や高齢者・小児に有効）    		標準的な血管では問題ないが、細い血管では失敗率がやや高い傾向
    患者の痛み少ない傾向やや強いと感じる患者もいる
    神経損傷のリスク低い
    （穿刺角度が浅く、探り動作が少ないため)    		高め
    （鋭角で深く刺さる可能性がある）
    溶血リスクチューブがあるため、陰圧が緩やかで溶血しにくい陰圧が強く、溶血の可能性がやや高い
    コスト高め(¥20)安価(¥8-¥10)
    適応場面小児、高齢者、細い血管、神経損傷リスクが高い部位での採血に適する健常成人、太い血管、コスト重視の場面で有効

    (参考文献:大西宏明. 採血手技が検査データに与える影響とは？ エキスパートナースweb. 2024年7月1日)

    • 注射機材廃棄容器
    • 絆創膏

    *注射機材廃棄容器
    **バイオハザードマークについて
    感染性廃棄物が含まれていることを示す国際的なマーク
    廃棄物の性状に応じて赤、橙、黄の3色に色分けされています

    3. 採血の手順（静脈採血）

    1. 患者確認,ラベルを貼付：氏名・IDを確認し, 適切な採血管にラベルを貼る。
    2. 駆血帯の装着：上腕に巻き、静脈を浮き上がらせる
      *腕が90-85%になる程度の駆血が適切。
      (加藤・森 2009；Sasaki et al. 2012)
      これ以上は動脈血も駆血してしまい静脈まで血液が行かなくなる。
    3. 穿刺部位の選定と消毒：
      ・穿刺部位:肘窩の橈側皮静脈が第一選択としてお勧め
      ・消毒:WHOは30秒間拭き、30秒間乾燥させることを推奨している
    4. 穿刺と採血：針を皮膚に対して約15〜30度で挿入
    5. 採血管の交換：必要な採血管を装着
    6. 針の抜去と止血：ガーゼで圧迫しながら針を抜く,5分程度圧迫する
      *標準採血法ガイドライン参照
    7. 後片付け：検体管理を確実に

    右:血管内へ穿刺　中央:翼状針での分注光景　左:直針での分注光景

    4.基礎知識

    血液検査をするときに最も重要なことが血管選び!
    血管選びをするポイントは以下の3点
    ・解剖学的知識
    ・針が入れやすい血管の特徴
    ・狙うべきではない血管

    <血管走行>
    狙うべき静脈は
    　・撓側皮静脈/撓側正中皮静脈
    　・前腕正中皮静脈
    　・尺側皮静脈/尺側正中皮静脈
    がある。
    しかし、下記画像のように尺側は内側前腕皮神経が並走しているため、神経障害を起こすリスクが撓側と比べれば高い。
    *また、多数の神経枝が出ており疼痛を感じやすい。
    　　（五味 2010；堀ら 2009；木森ら2010；Yamadaet al. 2008）
    そのため、まずは撓側皮静脈、前腕正中皮静脈を最初に探すとよい。

    <血管の特徴>
    ・血管自体に関しては目視ができて、太くて、浅く、弾力のある血管に限る。
    *注意してほしいのは駆血前から見えている血管は動脈硬化などにより血管壁が肥厚しているだけの可能性があるため、注意が必要
    →確認方法としては近位側から遠位側に向かって血管を押し血管を虚脱させる。その後すぐに血管が再度太くなれば血流が豊富であるとわかる。
    **距離2.1mm未満で血管断面積が10.2mm2以上の場合穿刺しやすい傾向にあると報告がある。
    (原明子ほか．女子大学生の採血失敗経験と血管特性．J Jpn Nurs Art Sci．2019；18：133-138．)
    ・血管の可動性を確認する:穿刺前に血管を左右に動かして可動性がある場合、穿刺した際に血管が逃げる可能性がある。
    ・Y字を探す。(結構大事!!)
    血管を穿刺する際にどうしても血管が動いてしまう。しかし、Y字では左右が固定されているため動くことがない。

    <狙うべきではない血管>
    臨床検査医学会では下記を推奨している。

    部位起こりうる合併症や不具合危険度
    肘部の尺側領域
    肘窩遠位部の正中領域深部    		正中神経障害●
    手首の撓側橈骨神経障害▲
    手首の手掌側腱, 動脈の損傷×
    乳房切除側の腕リンパ流うっ滞▲
    シャント側シャント閉塞×
    重症アトピー皮膚炎や熱傷部位採血困難, 消毒液による刺激▲
    感染部位血流感染×
    麻痺側神経損傷に気が付かない×
    輸液ルート側輸液が混入し測定値の異常×

    ●:合併症に注意して穿刺　▲:避けるべきであるが穿刺に注意すれば可能　×：穿刺不可

    ５. よくある失敗と対処法

    • 血液が引けない：血管内に留置できていない。針の角度や位置を微調整。(血管壁内にある可能性もある)駆血帯の再調整も有効。
    • 一度血液が引けたのに体内に逆流してしまった：血管壁を貫通してしまったことにより毛細管現象が働かなくなった。
      →少し針を戻す。
      *経験上貫通した穴から血液が体内に漏れて腫れることが多い
      →そうなったらすぐに針を抜き、圧迫止血を行う。
    • 血管が見えない：温罨法や手を下げるなどで静脈を浮かせる。
    • 患者が緊張している：交感神経が働き血管が収縮してしまうので声かけや深呼吸を促す。

    ６. 安全管理と感染対策

    • 針刺し事故防止のため、使用済み針は即廃棄
    • 手袋着用と手指衛生の徹底
    • 採血管の取り違え防止に、ラベル確認を習慣化

    ７．想定外の対応について

    • 穿刺部が腫れた
      →圧迫止血を行う。また、すぐに穿刺部より中枢で再度駆血すると穿刺した血管から血液が漏れて腫れがひどくなる。
      →もう一回採血する場合は末梢側or対側の腕で行う。
    • 針刺しをしてしまった
      →まずは大量の流水で洗い流す。
      *石鹸も有用。アルコール綿などは有用性が証明されていない。
      (安松隆治. 血液・体液曝露事故（針刺し事故）への対応. 耳鼻と臨床. 2015;61(2):72–74. )
      →すぐに院内ルールに則り行動する。
    • 動脈を誤穿刺した
      →そのまま血液が取れるなら採血を行ってもよいと筆者は考える。
      *重要なのはその後の圧迫時間！！
      厚生労働省は30分と記載があるが、様々な文献や経験的に5-10分が妥当かと考える。
    • 気分不快や意識消失が起こった
      →迷走神経反射の可能性が高く、採血を中断し仰臥位,下肢挙上させる。
    • しびれがのこる
      →別で詳しく説明する予定ですが、神経内科にコンサルトをお勧めします。