心不全ガイドラインが2025年改訂されました。
ガイドラインを紐解きながら心不全について記載させていただきます。
【定義】
■心不全
「心臓の構造/機能的な異常により, うっ血や心内圧上昇, およびあるいは心拍出量低下や組織低灌流をきたし, 呼吸困難, 浮腫, 倦怠感などの症状や運動耐用能低下を呈する症候群」
*ナトリウム利尿ペプチドの上昇 or 心臓由来の肺うっ血/体うっ血の客観的所見が心不全の裏付け
・患者さんへ伝える場合
「心臓が悪いために, 息切れやむくみが起こり, だんだん悪くなり, 生命を縮める病気」
■心不全増悪
- 心不全治療に関わらず悪化する心不全症状や心不全徴候
- 症状変化の有無にかかわらず臨床的他覚*所見の悪化
- 繰り返す不整脈イベントや悪化する不整脈イベント
*臨床的他覚
・症状変化のない左室駆出率の低下や心拡大
・BNP/NT-proBNP上昇
・臓器障害としての腎機能障害
・心内圧上昇所見
・明確な自覚に乏しい運動耐用能やQOLの低下
■非代償性心不全
「症状・徴候や血行動態の悪化をきたし, GDMTの導入及び最適化に加えて, 治療強化が必要な状態」
- 不安定な血行動態への対応
- 利尿薬の大幅な増量や静脈注射が必要
- 予定外受診や入院管理が必要
この中で緊急の治療が必要なものを急性非代償性心不全(ADHF)と定義
【病期分類】
<心不全の経過>
図:参考文献1より引用
<ステージ(病期)分類>
図:参考文献1より引用
| ステージ | 特徴 |
| ステージA 心不全リスク高のみ | 心不全の危険因子*を有するが, 心不全徴候や症状なし |
| ステージB 前心不全 | 心不全徴候や症状なし + ・構造的/機能的異常を伴う心疾患 (不整脈, 壁異常など) ・心内圧上昇所見 (BNP/NT-proBNP高値**, 心エコー上所見) |
| ステージC 症候性心不全 | ナトリウム利尿ペプチド(BNP/NT-proBNP**)上昇 ＋ 心臓由来の肺うっ血/体うっ血の客観的所見 を現在または過去に認める 新規心不全, 心不全の改善/維持/増悪でさらに分類される |
| ステージD 治療抵抗性心不全 | 治療してもNYHA3度より改善しない状態 |
*心不全の危険因子
・高血圧
・動脈硬化性疾患(脳梗塞や, 末梢動脈/大動脈疾患, 壁運動異常のない冠動脈疾患など)
・糖尿病
・CKD
・メタボリックシンドロームと肥満
・心毒性物質の暴露
・心筋症の遺伝子や家族歴を有する
**BNP>35pg/mL, NT-proBNP>125pg/mL
【左室駆出率(LVEF)による分類】
| ステージ | LVEF |
| LVEFの低下した心不全 HFrEF | 40%以下の状態 |
| LVEFの軽度低下した心不全 HFmrEF | 41-49%の状態 |
| LVEFの保たれた心不全 HFpEF | 50%以上の状態* |
| LVEFの改善した心不全 HFimpEF** | 初回評価で40%以下かつ経過で 10%以上改善し40%を超えたもの |
*EF50%-70%:HFnEF, EF70%-HFsnEFと表現する試みがある
HFsnEFは予後が悪いことが示唆されている
**10%以上改善しても40%超えなければHFrEF
<EF>
- 左心室駆出率(EF)=
1回拍出量(左室拡張末期容積-左室収縮末期容積)/左室拡張末期容積 - 心臓の大きさに関係ない収縮能の指標
- 正常値は55-70%
<HFrEF>
- 主要な原因として拡張型心筋症などの心筋症と虚血性心筋症が多い
<HFpEF>
- 心筋症, 心膜疾患, 弁膜症, 高心拍出心不全, 心アミロイドーシスなど特定の治療のある原因を持つことがあるため原因検索が大事!
- ステージCの69%, ステージDの51％を占める
- 関連のある背景因子:高齢, 高血圧, 心房細動, 冠動脈疾患, 糖尿病, 肥満など
<HFimpEF>
- 経時的EFの改善は予後良好因子
- 注意:改善したから投薬が不要なわけではない!!
【NYHA分類/INTERMACS分類/身体機能評価】
- 身体活動能力=運動耐用能+身体機能
| 運動耐用能 | 心拍出量の増加と末梢骨格筋の酸素利用能 |
| 身体機能 | 末梢骨格筋を用いた運動能力 |
- NIHA心機能分類は症状の出現する具体的な運動強度や身体活動をMETsの換算表で評価する
METs:安静時の何倍エネルギーを使うか
ex)平地の歩行を1時間=3METs・時
図:参考文献1から引用
<INTERMACS分類>
・NYHAⅢ-Ⅳの重症心不全患者の詳細な重症度判定
図:参考文献5から引用
<運動耐用能>
・6分間歩行:242m以下が予後不良因子
<身体機能>
・SPPB:4点未満は自宅退院困難, 7点未満は退院後イベントリスク高い
図:参考文献4から引用
【原因疾患】
図:参考文献1から引用
- 1位:虚血性 次点:弁膜症, 不整脈, 高血圧, 心筋症
- 合併症として糖尿病, 心房細動, 慢性腎不全が多い
【右心不全】
| 前方障害による症状 | 低灌流による全身倦怠感や運動耐容能の低下 |
| 後方障害による症状 | 体うっ血による四肢の浮腫, 腹部膨満感/早期満腹感, 食欲低下 |
| 徴候 | 頚静脈圧の上昇, 腹水および肝腫大, 胸水貯留, 著名なS2・右側S3ギャロップ, 下部胸骨左縁での全収縮期雑音 (三尖弁閉鎖不全症による) |
- 右室は後負荷の影響を受けやすい
→原因として左心不全に伴う肺高血圧症が多い
| 機序 | 原因 |
| 後負荷の増大 | 左心不全に伴う肺高血圧症 PE 肺動脈性肺高血圧症 慢性肺疾患 急性肺障害/ARDS SAS/肥満低換気症候群 人工呼吸 右室流出路狭窄, 右室二腔症 |
| 収縮機能の低下 | 右室梗塞 SIRSに伴う右室障害 心筋炎/心筋症 Ebstein奇形 |
| 前負荷の異常 | 心タンポナーデ 左右シャント 三尖弁閉鎖不全, 肺動脈弁閉鎖不全 カルチノイド症候群 |
| 心膜疾患 | 心タンポナーデ 収縮性心筋炎 |
| 調律の異常 | 徐脈性不整脈 頻脈性不整脈 |
【診断】
<問診>
- 症状
・初期は労作時息切れのみが多い
・Bendopnea:前屈30秒させ, 息苦しさがでるか評価する
左房圧上昇による
→靴ひもを結ぶときに苦しくならないか聞く - 既往歴(冠動脈疾患, 高血圧, 糖尿病, 心房細動, 化学療法歴など)
- 家族歴(遺伝性疾患の有無)
- 生活歴:水分/塩分摂取過多の有無, 怠薬や過活動
図:参考文献1から引用
<身体所見>
- 左房圧評価
聴診:左房圧上昇の反映であるⅢ音やⅣ音を確認
*特にⅢ音は特異度が高い - 右房圧評価
頚静脈怒張:経時的変化を見てうっ血をコントロールする指標になる
Kussmaul徴候:吸気時に頸動脈が怒張し, 呼気時に低下する
肝頚静脈逆流:肝臓下正中寄りを圧迫すると頚静脈が怒張する
出典:André Mansoor YouTube公式
出典:AMBOSS: Medical Knowledge Distilled YouTube公式
- 低拍出による組織灌流低下
末梢冷感
脈圧狭小
Cheyne-Stokes呼吸:浅い呼吸から深い呼吸になり, 再び浅い呼吸になり無呼吸に至るを繰り返す
*低拍出による循環時間の延長により中枢へのフィードバックが遅くなることが主因
出典: semiologiaclinicas YouTube公式
- 原因推定
聴診:弁膜症
手根管症候群や巨舌など:アミロイドーシス
視力障害, 皮膚結節など:サルコイドーシス
四肢末梢痛, 低汗症など:ファブリー病
その他膠原病など
<血液検査BNP/NT-proBNP>
- BNPとは左室への伸展刺激によって, 心室から合成, 分泌される
- うっ血の早期発見やうっ血の治療強化目的に測定する
- NT-proBNPはBNPの前駆体が分解されて生じるホルモン
1:1の割合でBNPとともに血中に放出される
| 特徴 | BNP | NT-proBNP |
| 半減期 | 20分と短い | 120分と長い |
| 腎機能の影響 | 受けにくい | 受けやすい 腎機能低下で上昇* |
| 検体 | EDTA血漿 | 血清 |
*eGFR 30mL/分/1.73m2未満では特に上昇する
- カットオフ値:BNP 35pg/mL, NT-proBNP 125pg/mL
- 陰性的中率が高い(94-98%)ため, 除外に有用
図:参考文献1より引用
<胸部Xp>
- 肺炎などの呼吸器疾患との鑑別が重要
- 肺うっ血所見を確認する
*重力の関係で下肺は正常でも認める→上肺の血管拡張が重要 - 心胸郭比が大きいと予後不良
図:参考文献1から引用
<心臓超音波検査>
・患者の状態変化や治療開始時期や6か月後(リモデリングが現れる)に行うのがよい
1,機能評価
1-1, 左室収縮能の評価:左室駆出率で評価
1-2,左室拡張能(Diastolic function)の評価
・HFrEFでは予後因子,HFpEFでは診断の中核
・e’は左室弛緩を示す指標(拡張能を示す基本)
*正常値は年齢により違う!!
・E/A:左室弛緩/左房圧
→拡張障害/収縮障害がある場合は左房圧の指標として有用
・三尖弁逆流最大速度:肺動脈弁狭窄症のない場合に収縮期肺動脈圧を反映
=左房圧上昇による二次性肺高血圧症を呈する時に左房圧を間接的に反映
図:参考文献2から引用
図:参考文献3から改変
1-3,右室機能
・重要な予後因子だが、しっかりした評価基準がない
・TAPSE(三尖弁輪収縮期移動距離)は簡易的な指標
*17mm未満は右室収縮機能障害を示唆
1-4, 心房機能
・HFpEFと非心原性息切れの鑑別に有用な可能性
*LA reservoir strainが29%以下はHFpEFを疑う
・左室機能障害の初期に起こる変化
2,血行動態の評価
2-1, 心拍出量
2-2, 心房細動
・測定が難しい.
→RR間隔が前拍, 前々拍で一定の時に測定するのが有用
<CT>
心不全の診断に重要
・心拡大
・両側性の間質肥厚
・両側性胸水
・血管径拡大
・両側性のすりガラス影
図:参考文献1から引用
<MIBG心筋シンチ>
- 心臓交感神経活性の評価
- 左室機能の低下, 交感神経活性の亢進に一致して, MIBGのWRが上昇, H/M低下を認める
- 重症度評価や予後予測に有用
【予防】
図:参考文献1から引用
1, 発症予防(ステージA)
・心不全危険因子(高血圧, 糖尿病, CKD, 肥満など)の管理
<疾患>
・高血圧:130/80mmHg以下の管理
*サイアザイド利尿薬は特に有用
・CKD+2型DM:SGLT2阻害薬, GLP-1受容体作動薬を推奨
<生活>
・運動:500-1000METs・分/週以上が理想
・食事:野菜中心とした生活
減塩
20-30kcal/kg/日,
タンパク質:1.1g/kg/日以上推奨
*高齢者は1.2-1.5g/kg/日推奨
・禁煙
・節酒
・構造的/機能的心疾患の発症フォロー=BNPフォロー
→上昇あればRAS阻害薬やβ遮断薬を積極的に使用!
2,前心不全(ステージB)
・ACE阻害薬, ARB, β遮断薬を積極的に導入する
*左室駆出率が保たれている場合はエビデンスが乏しい
【治療】
図:参考文献1より引用
<HFrEF>
- ACE-I/ARB/ARNI, β遮断薬, MRA, SGLT2阻害薬の4剤を併用する
*許される範囲で用量を増量する
**筆者は将来的にARNIに切り替えることを想定し, ARBを使う - LVEF40%以下で血行動態が安定した際のNYHA分類Ⅱ-Ⅲ患者の第一選択薬はARNIを推奨する
- β遮断薬は全例入れたい!
*HR<60拍/分を目標にする(AF非合併例)
→最大容量でも達成できない場合イバブラジンを使う!
**COPD合併例ではβ1選択制の高いビソプロロールが優先 - MRAは軽症から重症まで有効性が示されている
*高K血症やeGFR<30mL/分/1.73m2では慎重投与 - SGLT2阻害薬は心不全なら全例
*フレイル合併でも有用 - 非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬は禁忌
<HFpEF>
- SGLT2阻害薬が主役!!
- 左室駆出率55-60%まではARNI, ARB, MRAを考慮しても良い
*ARNIは心血管死や入院イベントを改善させたエビデンスがある(ARBを代替として用いても良い)
**MRAは非ステロイド型(フィネレノン)はリスク低減のエビデンスがある - 併存疾患の検索と治療が重要(併存疾患が多いことが特徴)
・高血圧
・心房細動
・冠動脈疾患
・糖尿病
・慢性腎臓病
・貧血
・睡眠時無呼吸症候群 - 肥満(BMI≧30kg/m2)のHFpEFではセマグルチド(GLP-1)を積極的に使用する
<HFmrEF>
- 症候性HFmrEFにはSGLT2阻害薬, ARNIは全例に考慮
<HFimpEF>
- HFrEFの治療薬を継続する
*構造異常は完全に正常化していないため
<右心不全>
- 体うっ血に対して利尿薬を使用する
・基本ループ利尿薬
*アゾセミドの方がフロセミドより入院件数が少なかった
**ループ利尿薬単剤使用は予後不良!
・ループ利尿薬で反応なければバソプレシンV2受容体拮抗薬
*長期予後は変わらなかった
<ADHF(急性非代償性心不全)>
図:参考文献1から引用
図:参考文献1から引用
- うっ血がない血圧低下→補液
うっ血のある血圧低下→ノルアドレナリンで昇圧+ドブタミンで心拍出量↑/組織灌流の改善を試みる - うっ血
評価:
・起坐呼吸や頚静脈怒張
・心エコー:下大静脈径の拡大, 呼吸性変動の消失, 肝静脈の拡張
管理
・ループ利尿薬の静注
→1時間の反応尿を確認
→十分な量が得られれば同量を2-3回/日で至適体液量まで継続
→維持量の内服に切り替える
・肺うっ血:NPPV
・うっ血症状に血管拡張薬を考慮
*血圧が保たれている場合のみ
**ニコランジルが降圧が過度でなく使いやすい
利尿薬抵抗性(ループ利尿薬初回用量の2-4倍使用しても尿量少ない)
・原因:低心拍出, 低血圧, 貧血, 感染, 低Alb/Na血症など
・対応:ループ利尿薬増量*→バソプレシンV2受容体拮抗薬
*低K血症に注意
図:参考文献1から引用
- 頻脈
AF合併の頻脈の時のみコントロールするメリットがある
→ランジオロールなどで介入 - 血液ガス:呼吸不全精査
酸素投与してもRR>25回/分, SpO2<90%の場合
→NPPV
→気管挿管 - Lac:組織低灌流の評価
<心房細動>
- 心不全に合併しやすく, 悪化させやすい
- rateコントロール
・rhythmコントロールより優先
・ランジオロール静注から始める
→無効の場合ジゴキシンを考慮
*血中濃度測定忘れずに - rhythmコントロール
・rateコントロール困難や洞調律維持が血行動態や心不全管理に有益の場合に行う
*rateコントロールのみで症状改善しない場合, 若年者や運動耐用能が高い患者など
・心機能低下例ではアミオダロンが1st
図:参考文献1から引用
- 抗凝固薬
・CHADS2スコア1点以上でDOAC推奨
<併存疾患>
- 高血圧:降圧薬を行う
- CKD:とにかくSGLT2阻害薬
*eGFR20mL/分/1.73m2以上に限る
・HFrEF患者ではMRA, ARNI, β遮断薬を投与 - 貧血:鉄欠乏性貧血の精査
→鉄材補充 - 高カリウム血症
・K5.0-5.4mEq/L:カリウム吸着薬を考慮
・K5.5-6.6mEq/L:カリウム吸着薬を考慮+RAAS阻害薬減量を考慮
・K6.5-mEq/L:緊急治療 - 低ナトリウム血症
・原因:RAAS系の亢進, バソプレシン分泌亢進による水利尿不全による希釈性, 薬剤性
・トルバプタンを考慮 - 糖尿病:SGLT2阻害薬導入.その後糖尿病治療薬を増量していく
- COPD/喘息:β遮断薬, ACE阻害薬/ARBを投与
<重症高血圧症による急性心不全>
- 早期降圧が必要
→硝酸イソソルビドが早期に血圧を下げた
<埋め込み型心臓電気デバイス治療(ICD)>
- 適応:可逆的要因がなく, 血行動態の破綻をきたした持続性VT/VF, 心停止からの蘇生後
<心臓再同期療法>
- 心室の同期障害(左右心室の伝わるタイムラグがあり, 均等に心室が収縮しない)に対してペースメーカーで電気信号の順序を整えることでポンプ機能を補助する治療
図:参考文献1より引用
ClassⅠは推奨, Ⅱa,bは考慮してもよい
【追加知識】
<妊婦>
- ACE阻害薬, ARB, ARNI, SGLT2阻害薬, イバブラジンは禁忌
- β遮断薬は胎児発育不全や新生児低血糖を惹起するため慎重投与
- 妊娠中はMRAくらい
増悪時にループ利尿薬やhANPで治療をする
<肥大型心筋症>
- 定義:(1)左室ないしは右室心筋の肥大と(2)心肥大に基づく左室拡張能低下を特徴とする疾患群
図:参考文献1より引用
- 2次性心筋症
・ALアミロイドーシス:M蛋白, アミロイドPET
*M蛋白陽性が診断基準の一つ
・ファブリー病:酵素活性測定
・ミトコンドリア病:乳酸, ピルビン酸, カルニチンなどの測定 - 治療:まずβ遮断薬
<心アミロイドーシス>
- 病態:心臓の間質にアミロイド線維が沈着する
- red-flag所見
・手根管症候群/脊柱管狭窄症の既往
・心電図:低電位, 前胸部誘導R波増高不良
・心エコー:左室肥大, ASなど - 検査:M蛋白(血液, 尿), アミロイドPET
<心臓サルコイドーシス>
- 臨床像:左室機能障害による心不全, AVB, 致死性心室性不整脈
- 神経所見
・中枢神経
・実質内肉芽腫性病変
・髄膜炎
・水頭症
・白質脳症
・末梢神経障害 - 特異的な検査所見
・両側肺門リンパ節腫脹
・血清ACE, リゾチーム高値
・siL-2R高値
・PETによる集簇
・BAL検査でのリンパ球比率上昇, CD4/CD8>3.5
【参考文献】
1,日本循環器学会，日本心不全学会．急性･慢性心不全診療ガイドライン（2025年改訂版)
2,Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2016; 29: 277-314. PMID: 27037982
3,Makani H, Bangalore S, Romero J, Waheed A, Usman MS, Sosland R, et al. Calcium channel blocker–related peripheral edema: Can it be resolved? Am J Med. 2017 Jul;130(7):747–753. doi:10.1016/j.amjmed.2017.03.045. PMID: 28408024.
4,Yamada N. Short Physical Performance Battery (SPPB): ICC, mortality, discharge. Yamanopt Blog. Available from: https://yamanopt.com/short-physical-performance-battery-icc-mortality-discharge/ [Accessed 22 Nov 2025].
5,東栄医用株式会社. INTERMACS/J-MACS profiles. Cardio Terms – Test, Exam, Diagnosis. Available from: https://med.toaeiyo.co.jp/contents/cardio-terms/test-exam-diagnosis/images/4-95intermacs-j-macs-profiles.png [Accessed 22 Nov 2025].
