【病態】
図:参考文献1より引用 一部改変
<2型炎症>:Th2やILC2(2型自然リンパ球)が関与する喘息
1,吸入感作アレルゲンをマクロファージ, 樹状細胞などの抗原提示細胞が貪食
→IL-4などの作用により抗原に特異的な受容体を持つTh2細胞に分化
→Th2細胞がIL-4,5,9,13などを産生
・IL-4,13:
・B細胞のクラススイッチを誘導し, IgE産生を促進
→IgEは肥満細胞や好塩基球の表面のFcεRIに結合し, 脱顆粒を促す
→ヒスタミンやロイコトリエンなどの炎症性メディエーターを放出し, 即時型アレルギー反応を起こす
・気道上皮に作用するとSTAT6を介してL-アルギニンから一酸化窒素が合成される
→呼気中にNOが放出される
・IL-5:好酸球の活性化や生存を延長する
・IL-13:気道上皮の杯細胞化生, 粘液産生亢進や平滑筋収縮, 気道のリモデリングを促進する
2,環境要因(感染や大気汚染など)により気道上皮細胞からIL-33, TSLP, IL-25などの上皮由来のサイトカインが産生
→ILC2が活性化し, IL-5, 13を産生させ気道炎症を惹起する
<T2-low喘息>:好中球性と好酸球性の関与が言われている
1,気道上皮にIL-17が作用する+エンドトキシンなどの刺激でIL-8が産生される
→IL-8は好中球を誘導する
【知識】
- ２型サイトカインの関与がある喘息をT2-high喘息と呼ぶ
*２型サイトカインの関与が乏しいと考えられる喘息をT2-low喘息と呼ぶ - T2-high喘息が半数以上
- T2-low喘息は10-20%存在し, ステロイド反応性が悪く治療に難渋しやすい
【難治化要因】
<上気道の好酸球性炎症>
上気道, 下気道は解剖学的に連続性であり, 中耳は鼻粘膜や気道と同じ組織学的に多列繊毛上皮である。
→アレルギー性鼻炎, 好酸球性副鼻腔炎, 好酸球性中耳炎の合併は重症化の要因になる
1, アレルギー性鼻炎
・小児期にアレルギー性鼻炎があると喘息の発症率は３倍
・合併患者は発作回数が多くコントロール不良になりやすい
*特に花粉の飛散時期は増悪しやすい
2, 好酸球性副鼻腔炎
・慢性副鼻腔炎は喘息増悪のリスク因子
・非好酸球性副鼻腔炎と比較して嗅覚障害が強く, 篩骨洞優位
3, 好酸球性中耳炎
・喘息や副鼻腔炎に先行して発症する
・ニカワ状の耳漏が特徴
・末梢好酸球数が高く, 気道壁の肥厚を認め, 1秒率の低下がみられやすい
<肥満>
・喘息の増悪因子であり, ICSの治療反応性も低い
→抗ロイコトリエン薬や抗コリン薬を併用する
・腹腔内の脂肪沈着による横隔膜挙上や慢性炎症, 身体活動の低下などが原因
最近, 気道上皮のTSLP, IL33の発現亢進があり, 喘息悪化の一助として考えられている
<気道分泌亢進>
・IL-13による杯細胞の過形成によるムチン産生増加
+IL-5による好酸球性気道炎症による好酸球ペルオキシダーゼの放出→ムチン産生亢進
→粘液栓痙性
・大量の粘調性痰が末梢気道を閉塞させ窒息し, 喘息死に至る症例がある
・持続性の粘調性痰は気流制限をすることが多く, 増悪回数が多かった
・末梢血好酸球数が高く, FeNOの上昇が著名
・粘液スコアで評価する
図:参考文献2より引用
・抗IL-4受容体α抗体のDupilumabの投与で粘液栓が減少した報告あり
*抗IL-5受容体α抗体や抗TSLP抗体でも改善の報告あり
【検査】
<血液検査>
・好酸球数
高値の喘息では重症度が高く, コントロール不良のリスクが上がる
300/μL以上では増悪のリスクが高い
重症喘息において, 末梢好酸球数が高いとIL-5を標的とした生物製剤が有用の可能性がある
・血中IgE
アトピー性喘息の指標
アレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎を合併していると高値になる
<呼気中一酸化窒素濃度測定(FeNO)>
T2-high喘息の指標
ICS未治療患者
| 22bbp以上 | 37bbp以上 |
| 喘息の可能性を考慮 | 喘息の可能性が高い |
呼吸機能改善によりFeNOは低下する
*アレルギー性鼻炎やウイルスでは上昇する
<ピークフローメーター>
最大風速を測定できる
在宅などでの喘息コントロールの指標に良い
*市販で購入できる
日内変動を20％以内にすることを目指す
【治療】
<治療目標>
・ACT(喘息コントロールテスト)で23点以上を目指す
・4週間以内に喘息があった/息切れした/早起きした/吸入を使った/コントロールできたかの自覚
を5段階で評価
・ピークフローメーターで日内変動20%以内
<慢性管理>
1, 中用量ICS/LABAを開始する
2, コントロール状態を評価してstepを検討する
図：参考文献3より引用
図：参考文献７より引用
図:参考文献4より引用
図:参考文献5より引用
図:参考文献5より引用
*経口ステロイドは1mgからスタート, 5mg以下を目指す 最大10mg(それ以上の場合は生物学的製剤を考慮)
・ICS:
抗炎症薬
副作用:口腔, 咽頭カンジダ症や嗄声
妊婦にも使用可能
・LTRA:
気管支拡張作用と抗炎症作用を有する
・抗コリン薬:
喘息の気道では迷走神経過緊張状態
→アセチルコリンによる気道収縮や粘液分泌を抑えることで治療につながる
・生物学的製剤
経口/経静脈ステロイドを年に２回以上使用する場合導入を検討する
| 抗IgE抗体 | 抗IL-5抗体 | 抗IL-5Rα抗体 | 抗IL-4Rα抗体 | 抗TSLP抗体 | |
| 一般名 | オマリズマブ | メポリズマブ | ベンラリズマブ | デュピルマブ | テゼペルマブ |
| 適応年齢 | 6歳以上 | 6歳以上 | 15歳以上 | 12歳以上 | 12歳以上 |
| 対象 | アトピー型重症喘息で, 血清IgE30-1500IU/mL | 重症喘息で血中好酸球150/μL以上 | 重症喘息で血中好酸球150/μL以上or 過去12カ月間に300/μL以上 | 重症喘息で血中好酸球150/μL以上or FeNO25bbp以上, 血清IgE167IU/mL以上 | 重症喘息 |
| 増悪抑制効果 | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ |
| ステロイド減量 | 〇 | ◎ | ◎ | ◎ | ▲ |
| 呼吸機能改善 | 〇 | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ |
| 併存症への適応 | 特発性慢性蕁麻疹, 季節性アレルギー性鼻炎 | 好酸球性多発血管炎性肉芽腫 | アトピー性皮膚炎, 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎 | ||
| 自己注射 | 〇 | 〇 | 〇 |
図:参考文献5より引用
【参考文献】
1, 一般社団法人日本アレルギー学会喘息専門部会慣習:喘息予防・管理ガイドライン2024, 協和企画, 東京, 2024.
2, 金子 猛. 中枢気道粘液栓／粘液スコア. 総合診療. 2025;35(2):147–148. doi:10.11477/mf.218880510350020147
3, 日経メディカル. 「個別化治療盛り込んだ「喘息診療実践ガイドライン2024」のポイントは？」. 日経メディカル [Internet]. 2024年7月. Available from:https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/202407/585222.html
4, 横浜労災病院 地域連携室. 吸入薬選定表. 横浜労災病院. [Internet]. [cited 2025 Nov 20]. Available from:chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://yokohamah.johas.go.jp/data/media/yokohama_rosai_medical/page/file/community/pahrmacy/drug14.pdf
5, 以下の形式で参考文献に記載できます。
日本医師会. 成人気管支喘息診療のミニマムエッセンス. 日本医師会 [Internet]. [cited 2025 Nov 20]. Available from:chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.med.or.jp/dl-med/chiiki/allergy/bronchial_asthma.pdf
6, 厚生労働科学研究成果データベース. 平成11年度 総括・分担研究報告書（200001112A0015）. [Internet]. [cited 2025 Nov 20]. Available from:Chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://mhlw-grants.niph.go.jp/system/files/2000/000156/200001112A/200001112A0015.pdf
7, 金津クリニック. ぜんそく・COPD治療薬の解説. 金津クリニック [Internet]. [cited 2025 Nov 20]. Available fromhttps://kanadzu-cl.com/%E3%81%9C%E3%82%93%E3%81%9D%E3%81%8F%E3%83%BBcopd%E6%B2%BB%E7%99%82%E8%96%AC